Uzatılmış Maruziyet(PE; Prolonged Exposure) Travma Tedavisi: Deprem Travması – İleri Düzey Klinik Protokol Seanslar, Amaçlar ve Gerekçeler

---

Değerlendirme ve Tedavi Öncesi Hazırlık

---

1. Seans – Kapsamlı İlk Değerlendirme: Çoklu Travma ve Kayıp (120 dakika)

İlk Karşılama ve Raport Oluşturma (15 dk)

Terapist, rahatlatıcı ve güvenli bir ortam hazırlar. Odada keskin ışık yerine yumuşak aydınlatma kullanılır; Volkan’ın oturabileceği rahat bir koltuk sağlanır. Su, çay gibi içecekler hazırda bulundurulur ve görüşme süresince istediği zaman ara verebileceği belirtilir.

Terapist: “Merhaba Volkan, buraya geldiğin için teşekkür ederim. Bugün seni tanımak, yaşadıklarını anlamak ve nasıl yardımcı olabileceğimizi belirlemek için konuşacağız. Öncelikle, şu an nasıl hissediyorsun?”

Amaç: Volkan’ın kendini güvende hissetmesini sağlamak, tedaviye başlamadan önce temel güven ilişkisini kurmak.

Gerekçe: Travma mağdurları için güven duygusu, tedavi etkinliğinin en önemli belirleyicilerinden biridir. İlk görüşmede kurulan raport, zorlu maruz bırakma çalışmaları sırasında hastanın terapiste güven duymasını sağlayacaktır.

---

Ayrıntılı Travma ve Kayıp Öyküsü (45 dk)

Kronolojik değerlendirme yapılır; deprem öncesi yaşamdan başlanır:

• “Depremden önce nerede yaşıyordun? Kimlerle yaşıyordun? Günlük rutinin nasıldı?”
• “Ailenle ilişkin nasıldı? Bir günün nasıl geçerdi?”

Deprem anı detaylandırılır:

• “Deprem gecesi neredeydin? Saati hatırlıyor musun? İlk fark ettiğin şey neydi?”
• “O anda kimlerle birlikteydin?”
• “Depremi hissettiğin anda aklından neler geçti? Vücudunda neler hissettin?”
• “Deprem sırasında ne yapabildin? Ne yapmaya çalıştın?”

Deprem sonrası süreç:

• “Deprem durduktan hemen sonra ne oldu? Ne yaptın?”
• “Aile üyelerinin durumunu nasıl ve ne zaman öğrendin?”
• “Enkaz altında kaldın mı? Ne kadar süre kaldın? Kurtarılma sürecini anlatabilir misin?”
• “Aileni en son ne zaman gördün? O son anı nasıl hatırlıyorsun — sesler, görüntüler, hisler?”

Kayıp deneyimi:

• “Ailenden kimleri kaybettin? Nasıl öğrendin?”
• “Cenazelere katılabildin mi? Bu süreç nasıl geçti?”
• “Kaybettikten sonra nerede ve kimlerle kaldın?”

Volkan’dan alınan bilgiler:

• Annesi (48), babası (52) ve kardeşi Ayşe (18) ile birlikte 5 katlı bir apartmanın 3. katında yaşıyormuş.
• Deprem gece 4:17’de olduğunda tüm aile evdeymiş.
• Volkan enkazdan 6 saat sonra kurtarılmış; ailesi ise 3 gün sonra cansız çıkarılmış.
• Kurtarıldıktan sonra hastanede 2 gün kalmış; hafif yaralanmalar dışında fiziksel hasar yok.
• Ailesinin cenazelerini görememiş; hızlı defin işlemleri yapılmış.
• Şu an depremden 4 ay sonra amcasının yanında kalıyor; daha önce çadır kentte 2 ay kalmış.

Amaç: Travmatik olayın ve kayıpların tam bir resmini oluşturmak; tedavide odaklanılacak kritik anları ve duyusal tetikleyicileri belirlemek.

Gerekçe: Deprem travmasının multisensoryel haritasının çıkarılması, hem imajinal maruz bırakmada daha derin habitüasyon sağlar hem de in vivo çalışmada öngörülemeyen tetikleyicileri ortaya çıkarır.

---

⚠️ KRİTİK: İntihar ve Kendine Zarar Verme Risk Değerlendirmesi — C-SSRS (15 dk)

Terapist: “Volkan, sana doğrudan sormam gereken önemli sorular var. Bunlar rutin olarak herkese sorduğum sorular, lütfen içtenlikle yanıtla. Bu kadar ağır şeyler yaşayan insanlar bazen ‘keşke uyuyup uyanmasam’ ya da ‘yaşamak istemiyorum’ gibi düşünceler yaşayabiliyorlar. Sen böyle düşünceler yaşıyor musun?”

C-SSRS kapsamında değerlendirilen alanlar:

• Pasif ölüm ideasyonu: “Uyanmamak ya da ölmek istemek”
• Aktif intihar düşüncesi: Yöntem olmaksızın
• Plan ve niyet varlığı
• Geçmiş girişimler

Volkan: “Bazen ‘keşke ben de gitseydim, onlarla birlikte olsaydım’ diye düşünüyorum. Ama bunu gerçekten yapmak istemiyorum. Amcam ve yengem çok destek oluyor; onlara bunu yaşatmak istemem.”

C-SSRS Sonucu: Pasif ideation mevcut; aktif plan ya da niyet yok. Koruyucu faktörler güçlü.

Tedaviye Yansıması:

• Yazılı güvenlik planı hazırlanır ve Volkan’a teslim edilir.
• Kriz hattı numaraları paylaşılır: 182 – ALO Psikiyatri Hattı
• Amca, Volkan’ın açık onayıyla bilgilendirilir.
• Her seansta intihar riski kısaca yeniden değerlendirilir.

---

⚠️ KRİTİK: Alkol Kullanımı Değerlendirmesi — AUDIT (10 dk)

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) uygulanır.

Volkan’ın Sonucu: AUDIT puanı 14/40 — Riskli içme düzeyi (kesme puanı: 8+). Günde 2-3 bira içtiği, zaman zaman daha fazla tükettiği öğrenilir.

Tedaviye Yansıması:

• Alkol kullanımı bağımsız bir tedavi hedefi olarak belirlenir.
• Volkan’a açıkça anlatılır: ses kayıtlarını veya in vivo alıştırmalarını alkol etkisi altında kesinlikle yapmaması gerektiği. Bu kural yazılı tedavi sözleşmesine eklenir.
• Her seansta AUDIT ile izleme sürdürülür.

---

⚠️ KRİTİK: Psikiyatrik Konsültasyon Yönlendirmesi

Terapist: “Volkan, yaşadıkların çok ağır. Sana daha iyi yardımcı olabilmek için bir psikiyatrist arkadaşımıza yönlendirmek istiyorum. Bu zayıf olduğun anlamına gelmiyor; tam tersine, gerekli tüm desteği almak için iyi bir karar. Psikiyatrist özellikle uyku sorunlarına ve yoğun kaygına yönelik ilaç desteğinin faydalı olup olmayacağını değerlendirecek. Ben seninle terapiye devam edeceğim; ikisi bir arada çok daha etkili sonuç verir.”

Volkan psikiyatri randevusunu kabul eder. Tedavi planı psikiyatristle koordineli yürütülür.

---

Kapsamlı Psikometrik Değerlendirme (30 dk)

Ölçek	Sonuç	Klinik Anlam
CAPS-5	58/80	Ciddi düzeyde TSSB belirtileri
PCL-5	62/80 (kesme: 33)	Yeniden yaşantılama: 18/20, Kaçınma: 8/8, Bilişsel değişimler: 20/28, Aşırı uyarılmışlık: 16/24
ICG	45/54 (kesme: 30)	Karmaşık yas — belirgin özlem, ayrılığı kabul güçlüğü, anlamsızlık
BDI-II	28/63	Orta-şiddetli depresyon — uykusuzluk, iştah kaybı, suçluluk, umutsuzluk
BAI	32/63	Şiddetli anksiyete — çarpıntı, nefes darlığı, titreme, sersemlik
PTCI	185/231	Kendilik: 85/98, Dünya: 60/70, Kendini suçlama: 40/63
DES	28/100	Protokol modifikasyonu gerektirir — dual attention zorunlu
PSQI	18/21	Ciddi uyku bozukluğu — IRT ve psikiyatri yönlendirmesi için endikasyon
AUDIT	14/40	Riskli içme — bağımsız tedavi hedefi
C-SSRS	Pasif ideation	Aktif plan yok — güvenlik planı hazırlandı

---

İşlevsellik ve Kaynak Değerlendirmesi (15 dk)

• Uyku: Günde 3-4 saat, sık uyanmalar, tekrarlayan kabuslar
• Beslenme: Düzensiz, iştahsız, günde tek öğün
• Hijyen: Temel hijyen korunuyor ancak motivasyon düşük
• İş/Okul: İnşaat mühendisliği 4. sınıf öğrencisi; şu an devam edemiyor
• Sosyal ilişkiler: Arkadaşlarından uzaklaşmış, izole bir yaşam sürüyor
• Olumlu baş etme: Amcasının desteğini kabul etmesi, zaman zaman diğer depremzedelerle konuşması
• Olumsuz baş etme: Riskli alkol kullanımı, sosyal izolasyon, hareketsiz yaşam
• Güçlü yönler: Analitik düşünme, mühendislik formasyonu, geçmişteki dayanıklılık (babasının hastalığı döneminde aileye destek olmak)

---

Tanı Formülasyonu ve Tedavi Hedeflerinin Belirlenmesi (15 dk)

Tanılar:

• F43.10 – Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Şiddetli
• F43.21 – Uzamış Yas Bozukluğu
• F32.1 – Orta Şiddetli Depresif Bozukluk
• F10.1 – Riskli Alkol Kullanımı (orijinal tanı listesinde eksikti)
• Z59.0 – Geçici barınma durumu
• Z63.4 – Birincil destek grubunun üyelerinin ölümü

Formülasyon: Volkan, deprem sırasında tüm ailesini kaybetmiş, kendisi de enkaz altında kalmış 23 yaşında bir erkektir. Depremden 4 ay sonra şiddetli TSSB belirtileri, karmaşık yas tepkileri, orta-şiddetli depresyon ve riskli alkol kullanımı yaşamaktadır. Tekrarlayan kabuslar, flaşbekler, deprem hatırlatıcılarından kaçınma ve yüksek düzeyde anksiyete söz konusudur. Aileyi kurtaramama ile ilgili yoğun suçluluk duyguları belirgindir. İnşaat mühendisliği öğrencisi olması, bu suçluluğa bir mesleki kimlik krizi katmanı eklemektedir. Güvenlik algısında ciddi bozulma, gelecekle ilgili umutsuzluk ve hayatın anlamsızlığı duygusu yaşanmaktadır.

Tedavi Hedefleri:

1. TSSB belirtilerinin azaltılması (PCL-5 < 33)
2. Karmaşık yas tepkilerinde azalma (ICG < 30 — sonlandırma koşulu)
3. Depresif belirtilerde azalma (BDI-II < 13)
4. Alkol kullanımının güvenli düzeye çekilmesi (AUDIT < 8)
5. İşlevselliğin artırılması (eğitime geri dönüş)
6. Sosyal izolasyonun azaltılması
7. Kaçınma davranışlarının azaltılması (binalara giriş, deprem konuşmaları)
8. Güvenlik planının içselleştirilmesi
9. Mesleki kimliğin yeniden bütünleştirilmesi
10. Anlam bulma ve değer temelli gelecek vizyonu geliştirilmesi

---

2. Seans – Psikoeğitim ve Tedavi Planı (120 dakika)

Değerlendirme Sonuçlarının Paylaşılması (20 dk)

Terapist, ölçek sonuçlarını ve formülasyonu görsel materyaller kullanarak anlatır:

Terapist: “Volkan, değerlendirmelerimiz sonucunda yaşadığın zorlukları daha net anlayabildik. Bu grafikte görebileceğin gibi, TSSB belirtileri normal aralığın oldukça üstünde. Özellikle kabus, flaşbek ve kaçınma belirtileri yüksek düzeyde. Ayrıca yaşadığın yas süreci ‘karmaşık yas’ olarak adlandırdığımız bir formda ilerliyor. Bunlar, yaşadığın travmanın şiddeti düşünüldüğünde tamamen anlaşılabilir tepkiler. Sen deli değilsin, zayıf da değilsin. Beynin ve bedenin inanılmaz ağır bir yükü taşımaya çalışıyor.”

Amaç: Volkan’ın kendi durumunu anlamasını sağlamak, tedaviye motivasyonunu artırmak.

Gerekçe: Belirtilerin isimlendirilmesi ve normalleştirilmesi, hastanın kendini “anormal” ya da “zayıf” hissetmesini önler ve tedaviye inancını artırır.

---

Tolerans Penceresi ve Dual Attention Psikoeğitimi (20 dk)

Terapist: “Sana bir metafor anlatmak istiyorum. İki ucu olan bir köprü hayal et. Bir ucunda ‘çok az’ var — hissizlik, kopukluk, donma, sanki her şey uzaktan oluyor gibi. Öbür ucunda ‘çok fazla’ var — panik, bunalma, kontrol kaybı, tamamen içine çekilip gitmek. Ortadaki bölge ise ‘tolerans penceremiz’. Biz hep o pencerede çalışacağız. Ne çok soğuk, ne çok sıcak. Biraz rahatsız edici — ama taşınabilir.”

Tolerans penceresinin görsel çizimi yapılır: yüksek uyarılma — tolerans aralığı — düşük uyarılma ekseni.

Terapist: “İkinci bir şey daha öğreneceksin: çift odak ya da dual attention diyoruz buna. Anıyı anlatırken aynı anda bu odada olduğunun da farkında olacaksın. Bir ayağın orada, bir ayağın burada. Geçmişte ne olduğunu anlatıyorsun; ama şu an bu koltukta oturuyorsun, ben karşındayım, pencereden ışık geliyor — bu da gerçek. İkisi aynı anda mümkün.”

Terapist, Volkan’la birlikte kısa bir pratik yapar:

Terapist: “Şu an ellerini kucağında hissediyor musun? O ağırlığı, o ısıyı fark et. (Kısa bir sessizlik.) Şimdi aynı anda şunu da söyle: ‘Gece 4:17’de deprem oldu.’ İkisini aynı anda tutabildin mi?”

Volkan: “Evet, tutabildim sanırım. Garip hissettirdi ama oldu.”

Terapist: “İşte bu, çift odak. Travmayı taşıyabilmek için öğreneceğimiz en temel beceri bu.”

---

Dissosiyasyon Psikoeğitimi ve Sinyal Sözü (10 dk)

Terapist: “Bazen anlatırken kendinden çıkmış, sanki olayı dışarıdan izliyormuşsun gibi hissedebilirsin. Ya da birden ‘neredeyim, bu oda nerede?’ diye düşünebilirsin. Buna dissosiyasyon diyoruz. Tehlikeli değil, ama o an gerçekten öğrenme durmuş oluyor. Bunun olduğunu fark edersen ya da etmeye başlarsan, bana ‘DUR’ de. Ben hemen anlatımı keserim ve seni şimdiye getiririm.”

Volkan: “Tamam. Peki ya ben fark etmesem?”

Terapist: “Ben de izleyeceğim. Eğer gözlerin boşluğa dalıyorsa, sesine yanıt vermiyorsan, ben de duracağım ve seni buraya çağıracağım. İkimiz birlikte izleyeceğiz.”

Sinyal sözü: “DUR” — hem terapistin hem de Volkan’ın kullanabileceği biçimde belirlenir ve tedavi sözleşmesine eklenir.

---

Bedensel Farkındalık ve Somatik Psikoeğitim (15 dk)

Terapist: “Volkan, deprem sırasında vücudun çok yoğun bir şey yaşadı — titreme, kasılma, donma. Bunlar kötü değil; beynin ve bedenin seni korumaya çalışmasıydı. Bazen bu enerji, bu tepki, tam olarak tamamlanamaz ve bedende kalır. Sıkışmış hissettiren şey bazen budur. Seanslarımızda buna da dikkat edeceğiz. Vücudunda bir gerilim, bir sıkışma, titreme fark edersen — bana söyle. Onu yok etmeye değil, tanımaya çalışacağız.”

İlk somatik tarama yapılır:

Terapist: “Şu an vücudunun hangi bölgesinde bir şey fark ediyorsun? Dikkatini bir an içine ver.”

Volkan: “Göğsümde bir ağırlık var hep. Boğazımda da bir düğüm gibi bir şey.”

Terapist: “Bunları not ettim. Bu iki yer önemli bilgi taşıyor. Seanslar ilerledikçe onlara döneceğiz.”

---

TSSB ve Yas Hakkında Kapsamlı Psikoeğitim (25 dk)

Terapist, beyindeki travma tepkilerini görsel materyallerle açıklar: amigdala ile prefrontal korteks arasındaki dengesizlik, hippokampusun travma sırasında bellek oluşturma bozukluğu ve parçalı anılar, vücut alarm sisteminin aşırı hassaslaşması.

Terapist: “Yeniden yaşantılama — depremi tekrar yaşıyor gibi hissetmen, rüyalarında görmem — beynin travmayı işlemeye çalışması. Kaçınma — binalara girmekten, deprem hakkında konuşmaktan kaçınman — beynin tehlikeyi önleme girişimi. Ama bu kaçınma kısa vadede iyi hissettirse de uzun vadede belirtileri sürdürüyor. Çünkü beyin hiçbir zaman ‘ah, tehlike geçmiş’ mesajını alamıyor.”

Volkan: “Tam da anlattığınız gibi hissediyorum. Sürekli tetikte olmaktan yoruldum. Ailemi düşünmek çok acı veriyor, bu yüzden düşünmemeye çalışıyorum. Ama bu sefer de onları düşünmediğim için suçluluk duyuyorum.”

Terapist: “Bu ikili kapan, travmatik yas yaşayan pek çok insanın içinde bulunduğu bir yerdir. Düşünmek acı veriyor, düşünmemek de suçluluk. Tedavimiz tam da bu döngüyü kırmak için burada.”

---

Alkol Kullanımına İlişkin Psikoeğitim (10 dk)

Terapist: “Volkan, değerlendirmede alkol kullanımının arttığını öğrendim ve ölçekle de bunu teyit ettik. Sana doğrudan konuşmak istiyorum. Alkol kısa vadede kaygıyı bastırır; bu yüzden cazip geliyor. Ama iki önemli sorunu var. Birincisi: uzun vadede TSSB belirtilerini kötüleştirir. Özellikle uyku kalitesini bozar, kabus sıklığını artırır, beynin ‘tehlike geçti’ mesajını işlemesini engeller. İkincisi ve çok daha kritik olanı: ev ödevlerini ya da alıştırmaları alkol etkisi altında ya da akabinde yaparsan, beynin bu öğrenmeyi gerçek hayata aktaramaz. Bir çeşit boşa giden efor. Kesin kural şu: ev ödevleri öncesinde ve sırasında alkol yok.”

Volkan: “Anlıyorum. Aslında içtiğimde daha kötü hissediyorum sabah. Ama o an rahatlatıcı geliyor.”

Terapist: “Bu çok dürüst bir gözlem. İşte bu gözlemi hatırla: o anki rahatlama gerçek, ama sabahki kötüleşme de gerçek. Psikiyatristimiz bu konuda da seninle konuşacak.”

---

Moral Injury, Anlam Krizi ve ACT Çerçevesinin Temellenmesi (15 dk)

Terapist: “Sana bir soru sormak istiyorum. Cevabını şu an bilmeni beklemiyorum; ama aklının bir köşesinde taşımanı istiyorum. Nasıl bir insan olmak istiyorsun? Ailenin değerlerini yaşatan biri nasıl davranır?”

Volkan: (Uzun bir sessizlik) “Bilmiyorum tam olarak. Ama aileme yakışan bir hayat yaşamak istiyorum. Annem hep ‘başkalarına faydalı ol’ derdi. Babam da dürüst ve sağlam duran bir adamdı.”

Terapist: “Bu çok kıymetli. ‘Başkalarına faydalı, dürüst, sağlam duran.’ Bu değerler, tedavimiz boyunca bir pusula gibi kullanacağız. Her ne zaman kaybolmuş hissedersen, bu değerlere döneceğiz.”

---

PE Tedavisinin Mantığı ve Aşamaları (15 dk)

Terapist, tedaviyi şu çerçevede anlatır:

Terapist: “PE tedavisi, travmatik anılarla güvenli bir şekilde yüzleşmeyi içerir. İki ana bileşeni var: imajinal maruz bırakma ve in vivo maruz bırakma. İmajinal bırakmada, travmatik anıyı detaylı olarak anlatacağız — sanki şu anda oluyormuş gibi, şimdiki zamanda. Bu önce anksiyeteyi artırır; ama tekrarlanan anlatımlarla anksiyete azalır. Beyin, bu anıyı artık ‘şu an tehlikeli’ olarak değil, ‘geçmişte yaşanmış ve bitmiş bir şey’ olarak işlemeye başlar.”

Volkan: “Travmatik anılardan bahsetmek ve binalara girmek çok korkutucu geliyor. Ama artık böyle yaşamak da istemiyorum. Bu tedavi gerçekten işe yarayacak mı?”

Terapist: “Anladığım kadarıyla maruz bırakma fikri seni korkutuyor — bu tamamen normal. Ama şunu söyleyebilirim: yüzlerce araştırma, PE tedavisinin deprem travması yaşayan kişilerde çok etkili olduğunu gösteriyor. Kademeli olarak ilerleyeceğiz. Her adımda yanında olacağım. Ve ‘DUR’ dediğinde gerçekten duruyorum.”

Tedavi aşamaları açıklanır: 18 seans planlanır. ICG (Karmaşık Yas) puanı kesme değerinin altına inmeden sonlandırılmayacağı baştan belirtilir.

---

Temel Baş Etme Becerilerinin Öğretilmesi (20 dk)

Diyafram Nefesi: Terapist fizyolojisini açıklar: “Parasempatik sinir sistemini aktive ederek ‘savaş ya da kaç’ tepkisini yatıştırır.” Bir el göğüste, bir el karında; 4 saniye nefes alma, 2 saniye tutma, 6 saniye nefes verme. Volkan terapistle birlikte 10 kez uygular.

Grounding Teknikleri:

• 5-4-3-2-1 duyusal grounding: 5 görülen şey, 4 duyulan ses, 3 dokunulan nesne, 2 koklanan şey, 1 tadılan şey.
• Fiziksel grounding: Ayakların yere sıkıca basması, soğuk su ile temas, kas gerilip gevşetme.
• Somatik zemin çapası (dual attention için): El ağırlığı, kucaktaki hisler, sırtın koltukla teması — bunlar anlatım sırasında “şimdi ve burada” demek için kullanılacak.

SUDS – Öznel Sıkıntı Birimleri Ölçeği: 0-100 arası sıkıntı ölçeği açıklanır. Örnekler üzerinden SUDS belirlenir: “Şu an odada oturmak?” (SUDS: 35) — “Deprem anını düşünmek?” (SUDS: 90) — “Bir apartmana girmek?” (SUDS: 85).

Terapist: “Bu beceriler sihirli değnek değil. Anksiyeteyi tamamen ortadan kaldırmaz. Ama maruz bırakma sırasında anksiyeteyi yönetilebilir düzeyde tutmaya yardımcı olur. Önemli bir uyarı: bu teknikleri anksiyeteden kaçmak için değil, anksiyetenin ortasında zemin kazanmak için kullan. Fark büyük.”

---

İlk Ev Ödevleri, Güvenlik Planı ve Tedavi Sözleşmesi (10 dk)

• SUDS takip çizelgesi verilir; nasıl doldurulacağı gösterilir.
• Diyafram nefesi: Günde 2 kez, 10’ar dakika.
• Dual attention mini pratiği: Her gün 5 dakika — el ağırlığını hissederken geçmişten kısa bir an hatırlamak.
• Psikoeğitim broşürleri (TSSB ve yas) verilir.
• Yazılı Güvenlik Planı teslim edilir: Kriz anında arayacağı kişiler, kriz hattı (182), kullanacağı baş etme stratejileri.

Tedavi sözleşmesi imzalanır: seans sıklığı, ev ödevlerinin önemi, acil iletişim protokolü, alkol kuralı.

Volkan: “Ev ödevlerini yapmaya çalışacağım, ama bazen motivasyonum çok düşük oluyor.”

Terapist: “Anlaşılabilir. Önemli olan mükemmel olmak değil, elinden geleni yapmak. Başlangıçta günde 5 dakikalık pratiklerle başlayabiliriz. Ve şunu da söyleyeyim: ev ödevleri iyileşme sürecinin yaklaşık yarısı. Seans dışındaki çalışma, seans içindekiyle eşit ağırlıkta.”

---

Aşama 2: İmajinal Maruz Bırakma (3-8. Seanslar)

---

3. Seans – İlk İmajinal Maruz Bırakma (90 dakika)

Ev Ödevi Kontrolü ve Hazırlık (20 dk)

SUDS kayıtları incelenir; Volkan’ın son haftada yaşadığı tetikleyiciler ve tepkileri tartışılır.

Volkan: “Nefes egzersizlerini günde iki kez, toplam 10’ar dakika yaptım. İlk günlerde dikkatim dağılıyordu ama zamanla daha iyi odaklanabildim. Gece uyumadan önce yaptığımda daha rahat uyuyabildim.”

Terapist: “Harika ilerleme. Egzersizleri düzenli yapman çok değerli. Uyumadan önce yapınca daha kolay uyuyman, tekniğin işe yaradığını gösteriyor.”

Alkol kullanımı sorgulanır:

Terapist: “Bu hafta alkol kullandın mı?”

Volkan: “Üç gün içtim. Her seferinde 2-3 bira.”

Terapist: “Söylediğin için teşekkür ederim. Ev ödevlerini alkol almadan yaptın mı?”

Volkan: “Evet, ödevleri gündüz yaptım. Alkol akşamlarıydı.”

Terapist: “Tamam, bu önemli. Bu bilgiyi psikiyatristimizle de paylaşacağım. Şimdi bugünkü çalışmaya hazırlanmak istiyorum. Sinyal sözümüz ne?”

Volkan: “DUR.”

Terapist: “Doğru. Ve dual attention pratiğimizi deneyelim bir dakika. Ellerini hissediyor musun?” (Volkan onaylar.) “Çok iyi. Bugün deprem anını detaylı olarak anlatacağız. Zorlu olacak, ama pencerede kalacağız. ‘DUR’ dersen gerçekten duruyorum.”

Ses kaydı için izin alınır.

---

İlk İmajinal Maruz Bırakma (40 dk)

Terapist: “Gözlerini kapatabilir ya da odada bir noktaya odaklanabilirsin. Deprem anına dönmeni ve olayı şimdiki zamanda, sanki şu anda oluyormuş gibi anlatmanı istiyorum. Mümkün olduğunca tüm detayları — düşüncelerini, duygularını, fiziksel hislerini dahil et. Sana her 5 dakikada bir SUDS puanını soracağım.”

Volkan gözlerini kapatır ve anlatmaya başlar:

“Gece saat 4:17, evde uyuyorum. Odamdayım, yatağımda. Hava soğuk, battaniyenin altındayım. Aniden bir gürültüyle uyanıyorum. Önce ne olduğunu anlamıyorum. Sonra yatak sallanmaya başlıyor. Kalbim hızla çarpmaya başlıyor. ‘Deprem!’ diye düşünüyorum. Korku içinde yataktan fırlıyorum. Ayakta durmakta zorlanıyorum. Duvarlar çatırdıyor. Çok şiddetli bir sarsıntı var. ‘Anne! Baba!’ diye bağırıyorum. Ama sesim gürültüde kayboluyor…”

SUDS değerleri kayıt altına alınır:

Dakika	SUDS	Gözlem
5. dk	75	Ses titriyor, nefes hızlanmış
10. dk	85	Ellerde hafif titreme başladı — somatik not
15. dk	90	Tolerans penceresi üst sınırı — terapist izliyor
20. dk	90	Zemin çapası hatırlatıldı; devam etti
25. dk	85	Düşmeye başladı
30. dk	80	Habitüasyon başlıyor
35. dk	75	İstikrarlı düşüş
40. dk	70	Seans sonu — habitüasyon grafiği gösterilecek

Volkan’ın anlatımı derinleşir:

“…Seslerini duymaya çalışıyorum ama sadece çatırdama ve yıkılma sesleri var. Odamın kapısına doğru yürümeye çalışıyorum ama zemin çok sallantılı, dengemi kaybediyorum. Duvara tutunmaya çalışıyorum. Duvardaki çatlakları görüyorum, gittikçe büyüyorlar. İçimde büyük bir panik var, boğazım düğümleniyor, nefes alamıyorum gibi. ‘Öleceğiz’ diye düşünüyorum. Ailem aklıma geliyor, onlara ulaşmam gerek. Kapıya doğru bir adım atıyorum, sonra birden çok şiddetli bir gürültü duyuyorum. Tavan çöküyor. Bir şey kafama çarpıyor, çok acıyor. Yere düşüyorum. Karanlık oluyor. Gözlerimi açtığımda etrafım toz dolu, nefes almakta zorlanıyorum. Hareket edemiyorum, bacaklarım sıkışmış. ‘Anne! Baba! Ayşe!’ diye bağırıyorum. Cevap yok. Karanlık ve sessizlik. Sadece uzaktan bazı sesler geliyor. Yardım çağırmaya çalışıyorum ama sesim çok cılız çıkıyor. Susadığımı hissediyorum. Saatim kırılmış, zamanı bilmiyorum. Arada sarsıntılar oluyor, artçı depremler. Her sarsıntıda daha fazla göçme olacak diye korkuyorum…”

Terapist: “Enkaz altındayken aklından neler geçiyordu?” — (Anlatım tamamlanmış; bu soru işleme aşamasına aittir.)

“Enkaz altında ailem için çok endişeleniyordum. ‘Belki de ben hayatta kalan tek kişiyim’ diye düşünüyordum. Kendimi çok çaresiz hissediyordum, hiçbir şey yapamıyordum. Bacaklarımı kurtarmaya çalıştım ama çok ağırlık vardı üzerlerinde. Sonunda sesler duymaya başladım, kurtarma ekipleri geliyordu. ‘Buradayım!’ diye bağırdım. Saatler sürdü, kazma sesleri geliyordu. Sonunda beni çıkardılar. Ambulansta sürekli ailemi soruyordum ama net cevap vermiyorlardı. İçimde kötü bir his vardı.”

---

İşleme, Somatik Entegrasyon ve Dual Attention Değerlendirmesi (20 dk)

Terapist: “Şu an nasıl hissediyorsun? SUDS puanın nedir?”

Volkan: “70 civarında. Hâlâ gerginim ama biraz daha sakinim.”

Terapist: “Anlatırken iki yerde olabildin mi — hem orada hem burada?”

Volkan: “Çoğunlukla tamamen oraya gittim. Ama ayaklarımın yere bastığını hatırlayınca geri döndüm.”

Terapist: “Bu çok önemli. Zemin çapasının işe yaradığını gördüm. Bir de şunu fark ettim — anlatırken ellerinin hafifçe titrediğini gördüm. Sen de fark ettin mi?”

Volkan: “Evet, bilmiyorum neden böyle oldu.”

Terapist: “Bu iyi bir şey aslında. Bedenin o geceyi işlemeye çalışıyor. O titreme enerjiyi serbest bırakmak istiyor. Bir sonraki seanslarda bunu biraz daha yakından çalışacağız.”

Bilişsel işleme başlar:

Terapist: “Ailenizi kurtarmak için yapabileceğin bir şey var mıydı?”

Volkan: “Mantıken biliyorum ki yapamazdım, her şey çok hızlı oldu. Ama duygusal olarak ‘keşke’ diyorum sürekli.”

Terapist: “Mantık bunu biliyor. Beden ve duygular henüz tam bilmiyor. Bu fark önemli — ve tedaviyle kapanıyor.”

---

Ev Ödevi ve Kayıt (10 dk)

Seanstaki anlatım ses kaydına alınmış; Volkan’a verilir.

Terapist: “Bu kaydı günde bir kez dinlemeni istiyorum. Her dinlemede SUDS puanını başlangıçta, ortada ve sonunda kaydet. Kaydı dinlerken çok zorlanırsan diyafram nefesini kullanabilirsin. Ama mümkün olduğunca tamamını dinlemeye çalış — çünkü tekrarlanan maruz kalma habitüasyonu sağlar.”

Volkan: “Yalnız dinlemek zor olabilir.”

Terapist: “Bu yüzden amcanın evde olduğu bir zamanda dinle. Yalnız olmana gerek yok.”

---

4. Seans – İmajinal Maruz Bırakma: Ailenin Durumunu Öğrenme (90 dakika)

Ev Ödevi Kontrolü (15 dk)

Volkan: “Kaydı 5 kez dinledim. İlk dinlemede SUDS 85’ti, son dinlemede 65’e düştü. İlk birkaç kez dinlerken ağladım, sonra biraz daha kolay oldu.”

Terapist: “Bu çok önemli bir ilerleme. SUDS puanlarının 85’ten 65’e düşmesi, beyninin travmatik anıyı işlemeye başladığını gösteriyor. Bu habitüasyon.”

Grafikle görselleştirilir: birinci dinleme SUDS eğrisi ile beşinci dinleme eğrisi yan yana gösterilir.

Alkol durumu: Bu hafta haftada 2 güne inmiş. Terapist not alır, pekiştirir: “Azalıyor. İyi bir yön.”

Somatik gözlem: Volkan: “Dinlerken birkaç kez ellerim titredi. Bir kez oturdum ve sadece izledim, geçti.” Terapist: “Bedenin işliyor. Bu iyi.”

---

İkinci İmajinal Maruz Bırakma: Kayıp Haberini Alma (40 dk)

Terapist: “Bugün, ailenin durumunu nasıl öğrendiğin ana odaklanacağız. Çok zorlu bir an; ama bu anının da işlenmesi iyileşme için kritik.”

Volkan gözlerini kapatır ve şimdiki zamanda anlatmaya başlar:

“Hastanedeyim. Depremden sonraki ikinci gün. Bacağımda hafif kırık var, sargılı. Yataktayım. İçeri amcam giriyor. Yüzü çok solgun, gözleri kızarmış. Hemen anlıyorum bir şeyler olduğunu. Kalbim hızlanıyor. ‘Ne oldu? Ailem nerede?’ diye soruyorum. Amcam yatağın kenarına oturuyor, elimi tutuyor. Elinin çok soğuk olduğunu ve titrediğini hissediyorum. ‘Volkan, sana kötü bir haberim var’ diyor. Sesinde titreme var. ‘Baban, annen ve Ayşe’yi buldular… maalesef hayatlarını kaybetmişler.’ Donup kalıyorum. Nefesim kesiliyor. Göğsümde büyük bir ağırlık var. ‘Hayır, olamaz! Yanılıyorlar!’ diye bağırıyorum. Amcam ağlıyor, beni tutmaya çalışıyor. Yataktan kalkmaya çalışıyorum ama yapamıyorum. ‘Onları görmem lazım!’ diyorum. Amcam ‘DNA testi yapıldı, kesin sonuç’ diyor. İçimde bir şeyler kırılıyor. Çığlık atmak istiyorum ama sesim çıkmıyor. Hemşireler geliyor, bana sakinleştirici veriyorlar. Karanlığa gömülüyorum…”

Dakika	SUDS	Müdahale
5. dk	85	İzleniyor
15. dk	95 ⚠️	Aktif müdahale protokolü devreye giriyor
25. dk	88	Grounding sonrası devam ediyor
35. dk	82	Düşüş devam ediyor

Terapist: “Volkan, bir saniye dur. Seninleyim.”

Volkan: (Hıçkırıyor)

Terapist: “Ayaklarını hissediyor musun? Yere basıyor musun?”

Volkan: (Yavaşça) “Evet.”

Terapist: “Bu koltukta oturuyorsun. Bu oda şu an güvenli. Ben buradayım. Nefes alalım birlikte.” (3-4 döngü nefes) “Devam edebilir misin, yoksa bugün burada bitsek de olur?”

Volkan: “Devam etmek istiyorum.”

---

İşleme ve Entegrasyon (25 dk)

Terapist: “Şu an nasıl hissediyorsun?”

Volkan: “75 civarında. Çok yoruldum ama sanki içimdeki bir ağırlık biraz hafifledi.”

Terapist: “Amcan haber verdiğinde ne oldu vücudunda?”

Volkan: “Amcanın elinin çok soğuk olduğunu ve titrediğini hatırlıyorum. Sanki zamanın donduğunu hissettim. Vücudum buz gibi oldu, titredim. Bir kabus görmek istedim, uyanmak istedim.”

Terapist: “O soğuk el. Bu çok önemli bir duyusal anı. Beynin o ana takılı kalmış. Bunu bir sonraki seanslarda daha detaylı çalışacağız.”

Sağ kalan suçluluğu ele alınır:

Terapist: “Hayatta kaldığın için suçluluk hissetmen ‘sağ kalanın suçluluğu’ olarak bilinen çok yaygın bir tepki. Hayatta kalmak senin seçimin değildi, tıpkı ailenin hayatını kaybetmesinin onların seçimi olmadığı gibi.”

Volkan: “Neden ben hayatta kaldım da onlar kalmadı? Bu adil değildi.”

Terapist: “Adil değildi. Bu gerçek. Ve sen bu gerçeği taşımak zorunda kaldın. Şunu sorayım: ailen senin mutsuz olmasını ister miydi?”

Volkan: “Hayır. Annem her zaman mutlu olmamı isterdi. Özellikle o, benim için endişelenirdi.”

Terapist: “O sevgini duyuyorum. Bu soruyu aklında tut: onların anısına nasıl yaşamak isterdin?” Bu soru yanıt beklemez; Volkan’ın içinde çimlenmeye bırakılır.

Ev Ödevi (10 dk)

• Bu seansın kaydı, terapistle değerlendirilerek bir sonraki seansta ev ödevi olarak verilip verilmeyeceğine karar verilecek.
• Nefes ve grounding pratiğine devam.
• Yazma ödevi: “Aileme söylemek istediğim şeyler” başlıklı serbest yazı.

---

5-8. Seanslar – İmajinal Maruz Bırakmanın Derinleştirilmesi

Her seansta önceki anlatımların SUDS grafiği gösterilir ve habitüasyon eğrisi takip edilir. Genel seyir: ilk anlatımlarda 80-95 arasında seyreden SUDS, tekrarlı anlatımlarla kademeli olarak 45-60 bandına iner.

• 5. Seans: Enkaz altındaki deneyimin derinleştirilmesi — somatik hotspot çalışması
• 6. Seans: Cenaze süreci ve hemen sonraki günler + ilk sosyal görev ödevi
• 7. Seans: Hotspot entegrasyonu, mesleki suçluluk bilişleri, IRT başlangıcı
• 8. Seans: İmajinal bileşenin tamamlanması, yas çalışmasına geçiş

---

🔑 Sensory Hotspot Derinleştirme Protokolü (5-7. Seanslar)

Her anlatım tamamlandıktan sonra terapist sorar:

• “O anda en çok hangi kokuyu hatırlıyorsun?”
• “Enkaz altındaki sessizliğin sesi nasıldı?”
• “Amcan elini tuttuğunda o dokunuşu nasıl hissettirdi?”
• “Ambulansta hangi sesi duyuyordun?”

Volkan’ın Sensory Hotspotları:

• Koku: “Beton tozu ve yanık elektrik kokusu” — enkaz altı
• Ses: “İlk başta hiç ses yoktu. Tam bir sessizlik. Sonra uzaktan bağırma sesleri geldi. O sessizlik en zorlusu.”
• Dokunma: “Amcanın elinin çok soğuk olduğunu ve titrediğini hatırlıyorum.” — kayıp haberi anı

Bu hotspot’lar imajinal maruz bırakmaya dahil edilir: “Şimdi o kokuyu hatırla ve anlatmaya devam et.”

---

🔑 Mesleki Sağkalan Suçluluğu — Özel Bilişsel Çalışma (7. Seans)

Olumsuz biliş 1 — Genel sağkalan suçluluğu: “Onları kurtarmak için daha fazla şey yapabilirdim.”

Terapist: “Bu düşünceyi destekleyen kanıtlar neler? Karşıt kanıtlar neler?”

Volkan: “Destekleyen kanıt yok aslında. Her şey çok hızlı oldu ve ben de enkaz altındaydım. Kurtarma ekipleri bile ilk saatlerde çok zorlandı.”

Alternatif düşünce: “Yaşanan doğal bir afetti ve kontrolüm dışındaydı. Ben de kurbanım.”

Olumsuz biliş 2 — Mesleki kimlik: “Daha sağlam bir bina olsaydı kurtulabilirlerdi. Ben mühendis olacağım ve bunu biliyorum.”

Terapist: “O binayı kim yaptı? Sen miydin? O bina sen doğmadan mı yapılmıştı?”

Volkan: “Evet, çok eski bir binaydı. Ben doğmadan yapılmıştı.”

Terapist: “23 yaşındaki inşaat öğrencisi o binanın tasarımında hiçbir rolü olmayan bir kurban. Gelecekteki mühendis Volkan ise tam olarak bu yüzden depreme dayanıklı binalar yapacak olan kişi. Bu iki Volkan ayrı insanlar değil; biri diğerinin yasını tutarak büyüyor.”

Volkan: “İlk kez böyle düşündüm. Sanki mesleğim bir kaçış değil, bir anlam olabilir.”

Terapist: “Bu çok kıymetli bir dönüşüm. Bu acı, seni bu alanda çalışmaya iten değerin ta kendisi. Bu suçluluk değil — anlam.”

Duygusal etki değişimi: Suçluluk (SUDS 90) → Üzüntü ve kararlılık (SUDS 65)

---

🔑 Somatik Çalışma Entegrasyonu (6-8. Seanslar)

Pendülasyon: “Şimdi göğsündeki o ağırlığa dikkat et. (10 saniye.) Şimdi ellerinin sıcaklığına geç. (10 saniye.) Tekrar göğse. Ağırlık biraz değişti mi?”

Volkan: “Sanki biraz yumuşadı gibi.”

Tremor normalizasyonu: Anlatım sırasında Volkan’ın titrediği bir anda terapist: “Bu titreme seni terk etmek istiyor. Bu enerji çıkmak istiyor. Bırak; ne olduğunu görelim.” Volkan birkaç saniyelik bir titremeden sonra derin bir nefes alır. Terapist: “Bedenin biraz daha boşalttı.”

Volkan: “Bu garip ama tuhaf biçimde iyi hissettiriyor.”

---

🔑 IRT – Kabus Rescripting (7. Seansdan İtibaren)

IRT protokolü:

1. Volkan en sık yaşanan kabusu yazar.
2. Terapistle birlikte “yeni bir son” (rescripted ending) geliştirilir. Gerçekçi olmak zorunda değildir; güçlenme ve kontrol hissi taşımalıdır.
3. Yatmadan önce yeni sonu 10 dakika boyunca zihinde canlandırması istenir.
4. Her hafta kabus sıklığı ve SUDS değerleri takip edilir.

Volkan’ın tekrarlayan kabusu: “Enkaz altındayım, bağırıyorum ama kimse duymuyor.”

Rescripted ending: “Bağırıyorum — ve bu sefer sesim çok güçlü çıkıyor. Kurtarma ekibi tam benim olduğum yere doğru geliyor. Ben de onlara yol gösteriyorum.”

Volkan: “Bu saçma geldi ilk başta. Ama pratiğini yaptıkça kabusun frekansı azaldı. Haftada 7 geceden 3 geceye indi.”

---

🔑 Sosyal Yeniden Entegrasyon — 6. Seansdan İtibaren Mikro Görevler

• 6. Seans ödevi: Eski bir arkadaşa mesaj atmak — cevap beklentisi olmadan
• 7. Seans ödevi: O arkadaşla 15 dakikalık telefon görüşmesi
• 8. Seans ödevi: Bir arkadaşla dışarıda kısa buluşma
• 9. Seans ödevi: Üniversitede bir hocayla durumu hakkında kısa görüşme

---

Yas Odaklı Çalışmalar (7-8. Seanslar)

Bu seanslarda travmatik belleğin işlenmesiyle eş zamanlı olarak yas süreci de aktive edilir:

• Yarım kalan konuşmaları tamamlama (Boş Sandalye Tekniği): Ailesine söylemek istediği, söyleyemediği şeyler. Gestalt kökenli bu teknik CGT+PE bütünleşik yaklaşımı kapsamında kullanılmış, süpervizyon onaylıdır.
• Fotoğraflarla çalışma: Aile fotoğraf albümüne bakarak anıları işleme ve duyguları ifade etme
• Veda mektupları: Her bir aile üyesine ayrı mektup yazma
• Anlamlı anma ritüelleri: Kültürel bağlamda anlamlı biçimlerin belirlenmesi

8. Seansta Anlam Bulma Çalışması:

Terapist: “Bu travmatik deneyim hayatını ve dünya görüşünü nasıl değiştirdi?”

Volkan: “Hayatın ne kadar kırılgan olduğunu anladım. Eskiden kariyer ve başarı odaklıydım, şimdi ilişkilerin ve sevdiklerimle geçirdiğim zamanın daha değerli olduğunu düşünüyorum.”

Terapist: “Ailenin anısını yaşatmak için neler yapabilirsin?”

Volkan: “Belki de depremzedelere yardım etmek… Kardeşim Ayşe çocukları çok severdi. Onun anısına bir şeyler yapmak istiyorum.”

---

Aşama 3: In Vivo Maruz Bırakma (9-13. Seanslar)

---

9. Seans – In Vivo Maruz Bırakma Hazırlığı (90 dakika)

İmajinal Maruz Bırakma İlerlemesinin Değerlendirilmesi (20 dk)

İmajinal maruz bırakmanın tüm aşamalarındaki SUDS puanları grafikle gösterilir. İlk anlatımlarda 90-95 olan değerler, son anlatımlarda 45-50’ye düşmüştür.

Terapist: “Bu grafik, beyninin travmatik anıları artık daha az tehdit edici olarak işlediğini gösteriyor. Bu, tedavinin işe yaradığının somut bir kanıtı.”

Volkan: “Hâlâ üzücü ve acı verici, ama artık kontrol edemediğim flaşbekler yaşamıyorum. Anıları düşündüğümde boğuluyormuş gibi hissetmiyorum. Ve kabuslar azaldı.”

Alkol durumu: Psikiyatri görüşmesinin ardından AUDIT 6/40’a düşmüş. Bu ilerleme tescil edilir.

---

⚠️ Güvenlik Davranışlarının Belirlenmesi — In Vivo BAŞLAMADAN ÖNCE (10 dk)

Terapist: “Binalara girerken kendini güvende hissettirmek için yaptığın bazı şeyler var mı? Fark etmeden yapabileceğin şeyler?”

Volkan: “Çıkışa yakın oturmaya dikkat ediyorum. Sürekli tavanı kontrol ediyorum. Bir de telefonu elimde tutuyorum — ‘sıkışırsam yardım isterim’ diye.”

Terapist: “Bunların tamamı güvenlik davranışı. Anlıyorum neden yapıyorsun — beynin güvende hissetmek istiyor. Ama bu davranışlar beynine ‘burada gerçekten tehlike var’ mesajını veriyor. Alıştırmalarda bunları kademeli olarak azaltacağız. Hedef sıfırlamak değil; farkında olmadan yapmak yerine bilinçli seçim yapmak.”

---

Kaçınma Hiyerarşisi ve Context Variation Protokolü (30 dk)

Hiyerarşi (en az anksiyete uyandırandan en çok anksiyete uyandırana):

#	Kaçınılan Durum	SUDS
1	Deprem haberleri izlemek	50
2	Deprem hakkında konuşmak	60
3	Tek katlı binalara girmek	65
4	Deprem fotoğrafları/videoları	70
5	Gece 4 civarı uyanık olmak	70
6	Ailesinin fotoğraflarına bakmak	75
7	Çok katlı binalara girmek	80
8	Ailesinin eşyaları	80
9	Asansör kullanmak	85
10	Ailesinin mezarlarını ziyaret etmek	85
11	Eski mahalleye gitmek	90
12	Enkaz alanlarına yaklaşmak	95

---

10. Seans – Binalara Girme (90 dakika)

Tek Katlı Binalara Girme Alıştırması (50 dk)

Terapist: “Bugün kliniğin yanındaki kafeteryaya gideceğiz. Tek katlı bir bina. Her adımda nasıl hissettiğini söyliyeceksin.”

Kademeli maruz bırakma süreci:

Adım	Durum	Süre	Başlangıç SUDS	Bitiş SUDS
1	Binanın dışında durma	5 dk	60	55
2	Kapıdan içeri bakma	5 dk	65	60
3	Binaya girme, kapıya yakın oturma	10 dk	70	60
4	Binanın ortasına ilerleme; güvenlik davranışı azaltma	15 dk	65	50

4. adımda güvenlik davranışı çalışması yapılır:

Terapist: “Şu an çıkışa yakın oturmak gibi bir çekim var mı içinde?”

Volkan: “Evet, biraz.”

Terapist: “Şu an binanın ortasında oturuyoruz. Tavan ne durumda?”

Volkan: “Normal görünüyor.”

Terapist: “Bu bina deprem yönetmeliğine göre yapılmış, hasarsız. Tavanı kontrol etmeden sadece burada oturabilir misin?”

Volkan: “Deneyebilirim.” (2 dakika geçiyor.) “SUDS 50’ye düştü. Ve tavan hâlâ yerinde.”

Terapist: “Beynin ‘burada güvendeyim’ mesajını işledi. Habitüasyon bu.”

---

11-13. Seanslar – In Vivo Maruz Bırakmanın İlerlemesi

• 11. Seans: Çok katlı binalar — SUDS 80-85’ten seans sonunda 50-55’e
• 12. Seans: Aile fotoğrafları ve eşyaları — SUDS 75-80’den seans sonunda 45-50’ye. “Bu eşyalara bakmak artık sadece acı vermiyor, güzel anıları da hatırlatıyor.”
• 13. Seans: Mezar ziyareti — SUDS 85-90’dan ziyaret boyunca 60-65’e

Mezar ziyaretinde yas ritüelleri uygulanır: dua, çiçek bırakma, anıları sözlü paylaşma.

Volkan: “Onları ziyaret edemediğim için çok büyük bir eksiklik vardı içimde. Şimdi buradayım. İlk defa gerçek gibi hissettirdi.”

---

Bilişsel Yeniden Yapılandırma Örnekleri (11-13. Seanslar)

Güvenlik Algısı (11. Seans):

• Olumsuz düşünce: “Her an yeni bir deprem olabilir ve bu bina da yıkılabilir.”
• Sorgulama: “Bu düşünceyi destekleyen ve karşı olan kanıtlar neler?”
• Alternatif düşünce: “Depremler öngörülemez, ancak her bina aynı değildir ve gerekli önlemleri alabilirim.”

Kontrol Duygusu (12. Seans):

• Olumsuz düşünce: “Hiçbir şey kontrol altında değil, her an her şeyi kaybedebilirim.”
• Volkan: “Depremi kontrol edemem, ama yaşayacağım yeri, binayı seçebilirim. Deprem çantası hazırlayabilirim. İlişkilerimi nasıl kullandığımı kontrol edebilirim.”
• Alternatif düşünce: “Bazı şeyler kontrolüm dışında, ancak önemli alanlarda hâlâ seçimler yapabilirim.”

Suçluluk — CFT Entegrasyonu (13. Seans):

Terapist: “Onlardan sonra mutlu olmayı hak etmiyorum — bu düşünceyi taşımak ne kadar ağır? Kendine ne kadar sert davranıyorsun?”

Volkan: “Çok sert.”

Terapist: “Kardeşin Ayşe yerinde olsaydı ve sen hayatını kaybetmiş olsaydın — Ayşe’nin mutlu olmasını ister miydin?”

Volkan: (Uzun sessizlik, gözleri doluyor) “Evet. Onu çok seviyordum. Mutlu olmasını çok isterdim.”

Terapist: “Onlar sana ne hissettirirdi? O sevgiyi kendine yöneltebilir misin?” Bu soru yanıt beklemez; Volkan’ın içinde işlemeye bırakılır.

---

Aşama 4: Tedavinin Sonlandırılması ve Nüks Önleme (14-18. Seanslar)

---

14. Seans – İlerleme Değerlendirmesi (90 dakika)

Kapsamlı İlerleme Değerlendirmesi (30 dk)

Ölçek	Başlangıç	14. Seans	Durum
PCL-5	62/80	30/80	Kesme puanı sınırında
CAPS-5	58/80	27/80	Belirgin iyileşme
ICG	45/54	32/54 ⚠️	Kesme değeri üzerinde — devam
BDI-II	28/63	16/63	Hafif depresyon düzeyine indi
BAI	32/63	16/63	Hafif anksiyete
AUDIT	14/40	6/40	Güvenli düzey

Terapist: “Volkan, bu ilerlemeler gerçekten çok anlamlı. Ama seninle dürüst olmak istiyorum: yas ölçeğin hâlâ biraz yüksek. Yas süreci devam ediyor — bu normal. 2-4 seans daha birlikte çalışmak istiyorum. Ne düşünüyorsun?”

Volkan: “Evet, hâlâ devam etmek istiyorum. Artık her gece kabus görmüyorum. Binalara girebiliyorum. Ailemi düşündüğümde sadece acı değil, güzel anılar da geliyor. Ama onların yokluğu hâlâ çok ağır.”

Terapist: “Bu cümle çok önemli. ‘Sadece acı değil, güzel anılar da.’ Bu, iyileşmenin sesi.”

---

15-16. Seanslar – Yas Bileşeninin Tamamlanması

Tanıklık Ritüeli

Volkan, annesine yazdığı veda mektubunu amcasına sesli okur. Amca tanık rolündedir. Bu paylaşım, kolektif yasın bireysel terapiyle buluştuğu bir dönüm noktasıdır.

Volkan: (Okuma sonrası, sessizlikte) “Çok ağır geldi ama aynı zamanda hafifledim. Sanki bu kadar zaman sonra gerçekten veda ettim.”

ICG 15. seansta 27’ye, 16. seansta 24’e iner. Kesme puanının altına inilmiştir. Sonlandırma kararı alınabilir.

---

17. Seans – Nüks Önleme (90 dakika)

Kişisel Nüks İşaretleri (25 dk)

1. Uyku problemlerinin yeniden artması
2. Kaçınma davranışlarının geri dönmesi
3. Alkol kullanımının artması — özellikle izlenmeli
4. Sosyal izolasyon
5. İrkilme tepkilerinin yoğunlaşması
6. Konsantrasyon güçlüğü
7. Somatik belirtilerin artması (göğüs ağırlığı, titreme)

Volkan: “Amcama ve yakın arkadaşım Ahmet’e bu işaretleri anlattım. Onlar da beni gözlemleyip uyaracaklar.”

Tetikleyicileri Yönetme Planı (25 dk)

Muhtemel tetikleyiciler ve başa çıkma planı:

• Deprem yıldönümü: O günü kiminle geçirmek istiyorsun? Nasıl anmak istersin?
• Ailenin özel günleri: Anma ritüelleri bu günleri tutabilir kılar.
• Yeni depremler: Gerçek risk değerlendirmesi ve güvenlik planı aktivasyonu.
• Kendi kendine maruz bırakma: Kaçınmanın arttığını fark edersen, bir binaya git.
• Somatik tetikleyiciler: Beton kokusu, titreme — bunlar geçici; grounding ve dual attention.

Anma ve Yas Ritüelleri (20 dk)

Terapist: “Sizin ailenizde ve kültürünüzde kaybedilen kişiler nasıl anılır?”

Volkan: “Bizde mevlit okutulur, lokma dağıtılır. Ben de her yıl dönümünde bunu yapmak istiyorum. Annemin adını taşıyan bir burs oluşturmayı düşünüyorum. Babam doğa yürüyüşlerini severdi; onun anısına ağaç dikmek istiyorum. Ayşe çocukları çok severdi — o yüzden depremzede çocuklara yönelik bir gönüllü çalışmada yer almak istiyorum.”

Terapist: “Her birine baktım: annen, baban, Ayşe. Her biri için ayrı bir anlam bulmussun. Bu, onları gerçekten taşıdığın anlamına geliyor.”

---

18. Seans – Sonlandırma ve Gelecek Vizyonu (90 dakika)

Final Ölçümler

Ölçek	Başlangıç	Sonlandırma
PCL-5	62/80	24/80 ✓
ICG	45/54	24/54 ✓
BDI-II	28/63	11/63 ✓
BAI	32/63	12/63 ✓
AUDIT	14/40	4/40 ✓
PSQI	18/21	8/21 ✓

Gelecek Vizyonu ve Değişim Öyküsü (30 dk)

Terapist: “İlk geldiğin günü hatırlıyor musun? Neredesin şimdi?”

Volkan: “İlk geldiğimde her şeyden kaçıyordum. Binalara giremiyordum. Ailemi düşünmek bile mümkün değildi. Şimdi binalara giriyorum. Mezarlarını ziyaret edebiliyorum. Ailemi düşündüğümde sadece acı değil, onlar geliyor — annemin sesi, babamın güleç yüzü, Ayşe’nin gülüşü.”

Terapist: “Bir yıl sonra kendini nerede görüyorsun?”

Volkan: “Okulu bitirmeyi umuyorum. Depreme dayanıklı binalar tasarlayan bir mühendis olmak istiyorum. Belki bir aile kurarım. Ailem yanımda olmasa da, onların değerlerini yaşatmak istiyorum.”

Travma sonrası büyüme:

Terapist: “Bu süreçte kendinde hangi güçlü yönleri keşfettin?”

Volkan: “Eskiden olmadığım kadar dayanıklı olduğumu gördüm. İlişkilere daha fazla değer veriyorum. Küçük şeylere takılmıyorum artık. Başkalarına yardım etmek bana iyi geliyor.”

“İyileşme Çantası” Oluşturma (20 dk)

• Öğrenilen teknikler ve beceriler listesi (dual attention, grounding, somatik farkındalık, IRT, nefes)
• Kişisel nüks işaretleri kartı
• Güncellenmiş güvenlik planı
• Değer çapası: “Nasıl bir insan olmak istiyorum?”
• Volkan’ın kendisine yazdığı motivasyon mektubu

Veda (10 dk)

Terapist: “Seninle çalışmak benim için çok değerliydi. En büyük ilerleme SUDS puanlarında değil — kendine bakış biçiminde. Suçlu inşaat öğrencisinden, ailesinin değerlerini taşıyan ve onları çalışmasıyla yaşatan bir mühendise dönüştün. Bu çantayı git; içindeki araçlar da senin.”

İzleme takvimi: 1, 3, 6 ve 12. aylar.

---

İzleme Görüşmeleri

---

1 Ay İzleme

• PCL-5: 23/80 | ICG: 27/54 | AUDIT: 3/40 | PSQI: 10/21
• Okula dönmüş, derslere başlamış
• Deprem anmaları sırasında zorlanmış ama baş etmeyi başarmış
• Mezarları düzenli ziyaret ediyor, anma ritüelleri geliştirmiş

Kalan zorluklar: Bazı gecelerde uyku bozukluğu devam ediyor. Sosyal çevre yavaş ama istikrarlı genişliyor. Psikiyatri takibi sürdürülüyor.

3 Ay İzleme

• PCL-5: 20/80 | ICG: 22/54 | AUDIT: 3/40
• Depremzede öğrencilerle destek grubu kurmuş
• Mezuniyet projesine başlamış: “Depreme Dayanıklı Düşük Maliyetli Konut Tasarımı”
• Tanıklık ritüeli gerçekleşti: Projesini amcasına anlattı
• Binalara girerken anksiyete minimal

Kalan zorluklar: Ailenin doğum günlerinde yoğun duygu dalgalanmaları sürüyor; anma ritüelleri yönetimi kolaylaştırıyor. Somatik belirtiler minimal düzeyde.

Volkan: “Artık ailemi düşündüğümde sadece acı değil, güzel anılar da geliyor aklıma.”

6 Ay İzleme

• PCL-5: 17/80 | ICG: 19/54 | AUDIT: 2/40
• İş başvuruları yapıyor
• Diğer depremzedelere mentorluk yapıyor
• Aile anısına vakfa düzenli bağış yapıyor

Kalan zorluklar: Beklenmedik tetikleyiciler (eski mahalle haberleri) anlık SUDS artışlarına neden oluyor — ancak dual attention ile yönetiyor. Beceriler büyük ölçüde otomatikleşmiş.

12 Ay İzleme

• PCL-5: 14/80 | ICG: 16/54 | AUDIT: 2/40 | PSQI: 6/21
• Üniversiteden mezun olmuş
• Depreme dayanıklı konut tasarlayan bir firmada çalışmaya başlamış
• Deprem bölgesinde gönüllü çalışmalara katılıyor
• Yeni bir dairede yaşıyor
• Sosyal çevresi genişlemiş, romantik bir ilişkiye başlamış

Kalan zorluklar: Yıldönümleri hâlâ zorlayıcı ama yönetilebilir. Kardeşi Ayşe’yle ilgili özlem dalgaları zaman zaman geliyor — bu patoloji değil, sağlıklı yasın devamı. Volkan bu duyguları artık korkmadan yaşayabiliyor.

“Deprem hayatımı sonsuza dek değiştirdi, ama bu değişim yalnızca kayıp ve acıdan ibaret değil. Ailem artık fiziksel olarak yanımda olmasa da, onların değerlerini ve sevgisini içimde taşıyorum. Yaşadığım acının başkalarının da yaşamaması için çalışmak, hayatıma anlam katıyor. Artık sadece hayatta kalmıyorum — gerçekten yaşıyorum. Ve ailem bundan gurur duyardı.”

---

Sonuç: Bütünleşik Protokolün Etkinliği

Volkan’ın tedavi süreci, standart PE protokolünün ötesinde bütünleşik bir yaklaşımın deprem travması ve travmatik kayıp yaşayan bireylerde ne kadar derin ve sürdürülebilir bir iyileşme üretebileceğini göstermektedir.

Bu protokolün gücü tek bir yönteme bağlı kalmamasında yatmaktadır: PE’nin maruz bırakma omurgasını, CGT’nin yas hassasiyetini, ACT’ın değer pusulasını, CFT’nin öz-şefkat kapısını, SE’nin beden bilgeliğini ve IRT’nin kabus müdahalesini bir arada kullanan bu bütünleşik yaklaşım, Volkan’ın yalnızca belirtilerini azaltmakla kalmayıp hayatını yeniden anlamlandırmasını sağlamıştır.

Tedavi başlangıcında yoğun flaşbekler, kaçınma, aşırı uyarılmışlık, ciddi uyku bozukluğu ve riskli alkol kullanımı yaşayan Volkan; tedavi sonunda günlük hayatına dönmüş, eğitimini tamamlamış ve ailesinin kaybını yalnızca bir bitiş noktası olarak değil, kendi değerlerinin en derin kaynağı olarak taşıyabilir hale gelmiştir.